Ce este glaucomul ?

Glaucomul nu doare. Orbește!

Glaucomul este o boală cronică caracterizată printr-o alterare progresivă a nervului optic și o pierdere treptată a vederii, determinată de o presiune crescută în interiorul ochiului sau de o vascularizaţie deficitară în capul nervului optic.

De fapt, glaucomul reprezintă o serie de condiții care determină alterarea nervului optic. Deseori, boala este asociata cu creșterea tensiunii intraoculare, care de fapt reprezintă principalul factor de risc. Fără  tratament, glaucomul duce gradual la pierderea partiala sau totală a vederii.

Ochiul produce un fluid numit umoarea apoasă, cu rol în nutriția structurilor intraoculare. Acest fluid este secretat de către procesele ciliare ale corpului ciliar, structură situată în spatele irisului, și urmează o cale de scurgere prin pupilă, umplând spațiul dintre iris și cornee. Se elimină apoi în afara ochiului prin rețeaua trabeculară, structură cu aspect spongios, dispusă la limita dintre cornee și iris, zonă care se mai numește și unghiul trabecular. Umoarea apoasă crează o presiune în interiorul ochiului, ceea ce ajută la menținerea formei ochiului și a funcției sale normale. Cele mai multe cazuri de glaucom sunt asociate cu o presiune crescută în interiorul ochiului.

Această poate fi cauzată de o  obstrucție la nivelul zonei de evacuare a umorului apos (în glaucomul primitiv cu unghi îngust), când spațiul dintre iris și cornee (camera anterioară a ochiului) este foarte îngust, iar rădăcina irisului acoperă trabeculul; în cele mai multe cazuri, se produc alterări în structura rețelei trabeculare, iar viteza de eliminare a umorului apos este mult încetinită (glaucomul cu unghi deschis).

Mai rar, creșterea presiunii intraoculare se poate datora unei hipersecreții a umorului apos, în special în inflamații (glaucomul uveitic) sau traumatisme (glaucom posttraumatic), formării unor vase anormale de sânge la nivelul rădăcinii iriene (glaucomul neo-vascular din diabet și obstrucții vasculare retiniene), anomalii de dezvoltare ale unghiului camerular (glaucom congenital și juvenil).

Principalele tipuri de glaucom

A. Prin închiderea unghiului

Cauza producerii glaucomului prin închiderea unghiului este închiderea completă a unghiului irido-cornean. Aceasta se poate produce fie prin bloc pupilar, fie printr-o configurație particulară a irisului (iris în platou), frecventă la populația asiatică.

1. Glaucomul acut prin închiderea unghiului.

Printre simptomele care apar sunt:

• vedere incetosată
• durere oculară intensă
• cefalee
• halouri colorate în jurul luminilor
• stare de greată şi vomă, paloare, crampe abdominale

Atunci când unele dintre aceste simptome apar este necesar să vă prezentaţi de urgentă la medicul  oftalmolog. Dacă nu este tratat imediat glaucomul acut poate să ducă la orbire!

2. Glaucomul cronic prin închiderea unghiului. Acesta se manifestă gradual fără durere.

Cei mai comuni factori de risc:

• vârsta înaintată
• cazuri de glaucom în familie(ereditate familială)
• hipermetropie
• cornee aplatizată
• cameră anterioară mică
• tratament cu antidepresive triciclice

B. Cu unghi deschis

Glaucomul cu unghi deschis se poate produce prin 2 mecanisme: mecanic (creșterea presiunii intraoculare conduce la comprimarea filetelor nervoase pe inelul scleral al papilei) sau ischemic (prin comprimarea microcirculației retiniene, care scade consecutiv fluxul sanguin la nivelul nervului optic).

1. Glaucomul cronic cu unghi deschis
Este cel mai des întâlnit dintre toate formele de glaucom (90%). De obicei survine odata cu vârsta când sistemul de drenaj devine din ce în ce mai putin eficient, crescând astfel presiunea intraoculară. Presiunea intraoculară crescută, excavarea nervului optic şi reducerea câmpului vizual compun cadrul clinic al glaucomului cronic cu unghi deschis. De obicei glaucomul cronic  cu unghi deschis poate să nu provoace niciun simptom care să-l facă pe pacient să meargă la medic, fiind frecvent diasgnoticat în cadrul unui consult de rutină.  Doar când boala este în fază avansată exista tulburari de vedere. Glaucomul diagnosticat în faze tardive duce la orbire.

Cei mai comuni factori de risc:

• presiune intraoculară crescută la vizite repetate
• vârsta înaintată
• cazuri de glaucom în familie(ereditate familială)
• miopie
• cornee subțire
• rasa africană
• tratament cu anticoncepționale
• boli cardio-vasculare (HTA, Diabet zaharat)
• boli vasospastice (sindrom Reynaud, migrenă)

Vizitele regulate la oftalmolog în special dacă aveţi şi unul dintre factorii de risc reprezintă cel mai important factor pentru ca boala să poata fi depistată la timp. Este foarte important diagnosticul precoce al glaucomului atunci când leziunile sunt încă minime şi câmpul visual şi vederea nu sunt compromise prea tare.

Cum se diagnostichează

Glaucomul poate afecta la început doar unele dinte fibre nervului optic provocând “insule”în câmpul vizual. Mulţi pacienţi nu observă aceste puncte “oarbe” decât atunci când boala este foarte avansată. Atunci când întregul nerv optic este distrus survine orbirea. Diagnosticul precoce şi tratamentul de către un oftalmolog reprezintă cheia în prevenirea distrugerii nervului optic. La vizitele regulate la oftalmolog acesta poate depista dacă prezentati semne de glaucom sau dacă aveţi presiune intraoculara mare şi necesitaţi o supraveghere atentă.

În cursul unei consultaţii, normale nedureroase pentru depistarea glaucomului  poate fi:

• măsurarea presiunii intraoculare (tonometrie)
• inspectarea deschiderii unghiului unde se află țesutul de drenaj (gonioscopie)
• măsurarea unghiului camerular prin care se evacuează în afara ochiului umorul apos (tomografie de pol anterior – Pentacam, OCT unghi camerular etc.)
• evalurea alterării nervului optic (oftalmoscopie, OCT nerv optic)
• testarea câmpul vizual al fiecărui ochi (perimetrie)

Unele din aceste teste nu sunt necesare pentru fiecare, iar în cazul altor pacienți pot fi necesare investiagții suplimentare.

Tratamentul antiglaucomatos

Tratamentul antiglaucomatos se bazează pe scaderea şi mentinerea presiunii intraoculare la valori considerate sigure, particularizate pentru fiecare pacient şi în acelaşi timp ameliorarea circulaţiei arteriale a nervului optic. Primul obiectiv poate fi atins prin medicaţie oftalmologica (colire oftalmice), terapie laser (trabeculoplastie argon-laser, iridoplastie Yag, laser SLT- selective laser trabeculoplasty) şi intervenţie chirurgicala. Se încearcă prima dată scăderea presiunii intraoculare cu medicaţie specifică. Doar dacă rezultatele nu sunt eficiente se trece la terapia laser sau la intervenţia chirurgicală.

A. Tratamentul medicamentos

Glaucomul este cel mai frecvent tratat cu colire specifice prescrise de oftalmolog care trebuiesc instilate în ochi. Acestea scad presiunea intraoculară, fie prin scaderea producerii de umoare apoasa, fie prin creșterea eliminării ei. Pentru ca aceste medicamente să aibă efectul scontatm, trebuie să le folosiţi regulat şi continuu conform indicaţiilor.

Există mai multe clase de medicamente ce pot fi folosite individual sau în combinații:

• Analogi de prostaglandine
• Beta-blocante
• Alfa2 – agoniști
• Inhibitori de anhidrază carbonică

B. Tratamentul laser în glaucom

Tratamentul laser în glaucom reprezintă o serie de tehnici noninvazive, care nu necesită efectuarea de incizii. Poate fi realizată in cabinet sau in sala de operatie, iar procedura nu determină nicio daună țesutului, astfel că medicul o poate repeta de cate ori este necesar pentru managementul glaucomului.

Tipuri de proceduri laser în glaucom

a) În glaucomul primitiv prin închiderea unghiului

Iridotomia laser reprezintă procedura de elecție utilizat pentru controlul creșterii acute a presiunii intraoculare, dar și pentru prevenția contactului irido-cornean. Principiul intervenției constă în realizarea unor orificii perforante în iris (două pentru fiecare ochi), prin care să se dreneze umoarea apoasă în situațiile de închidere a unghiului ochiului, prevenind astfel blocajul acesteia în ochi, cu creșterea bruscă și foarte mare a tensiunii oculare.

b) În Glaucomul primitiv cu unghi deschis – cea mai comună procedură este Trabeculoplastia selectivă laser ( SLT).

Trabeculoplastia selectivă  laser sau SLT – este utilizată atunci când medicamentele cu picături pentru ochi nu scad suficient presiunea oculară sau provoacă efecte secundare semnificative. Energia laser este aplicată țesutului de drenaj din ochi și determină o schimbare chimică și biologică în țesut, care are drept rezultat un drenaj mai bun al lichidului  în afara ochiului. Absorbția de energie termică este minimă la nivelul țesutului ocular, deoarece este preluată doar de țesutul pigmentat selectat din ochi și de aceea procedura produce mai puțin țesut cicatricial și are o durere minimă. Din acest motiv, acest tip de laser se numește și „laser rece”.  Laserul SLT scade IOP cu aproximativ 30% atunci când este utilizat ca terapie inițială, scădere comparabilă cu reducerea presiunii intraoculare a celei mai puternice și utilizate clase de medicamente pentru glaucom (analogi de prostaglandine). Scăderea presiunii intraoculare se produce într-un interval de 1-3 luni și acest efect poate dura în general între 1-5 ani și, în unele cazuri, chiar mai mult. Deoarece nu produce țesut cicatriceal poate fi repetat după un interval de timp.

Trabeculoplastia  laser cu argon (ALT) a fost prima procedură de trabeculoplastie cu laser. Utilizează un laser termic (căldură) și poate provoca mai multe cicatrici în unghiul de drenaj decât SLT, ceea ce poate limita, capacitatea sa de a fi repetat.

Trabeculoplastia laser cu micropuls (MLT) a fost conceput pentru a reduce cantitatea de energie livrată țesuturilor oculare prin pulsarea energiei în cantități mici. Prin urmare, are beneficii potențiale similare cu SLT în ceea ce privește reducerea inflamației, cicatrizarea țesuturilor și capacitatea de a fi repetată. Rezultatele de scădere a PIO ale SLT, ALT și MLT sunt comparabile.

Ciclofotocoagularea Transsclerală Micropulsată folosind laserul pentru glaucom Cyclo G6 si sonda laser MP3 este o procedură care constă în livrarea repetitivă a unor unde laser de energie scazută, sub forma unor „micropulsuri”, care reduc riscurile asociate cu alte terapii distructive. Este o tehnică rapidă și sigură, care modulează producția umorului apos de către corpul ciliar, o structură aflată în spatele irisului.

C. Tratamentul chirurgical în glaucom

Scopul intervenției chirurgicale este acela de a reduce presiunea intraoculară, a preveni pierderea suplimentară a fibrelor nervoase și de a a stopa evoluţia bolii spre orbire. Prin intervenția chirurgicală NU SE ÎMBUNĂTĂȚEȘTE acuitatea vizuală.

1. Trabeculectomia

Reprezintă intervenția chirurgicală clasică, ce constă în crearea unei zone de drenaj la limita dintre cornee şi scleră.  Operația pentru glaucom se efectuează sub anestezie locală, în ambulator și constă în efectuarea unui “orificiu” în zona trabeculului ocular, care sa permită scurgerea suplimentară a umorului apos din camera anterioară a ochiului, scăzând astfel presiunea intraoculară.

2. Intervenţie chirurgicala cu sistem de drenaj al umorului apos

Sistemele de drenaj ale umorului apos sunt dispozitive moderne care au în constructia lor un sistem tubular prin care se produce o eliminare continuă sau discontinuă (în functie de nivelul presiunii intraoculare) a lichidelor (umorului apos) în afara ochiului. Spre deosebire de intervenția clasică, aceste dispozitive mențin o cale deschisă permanent de evacuare a umorului apos, cu o rată mult mai mică de incidente intraoperatorii sau complicatii postoperatorii.

 
Există mai multe sisteme de drenaj:

a. Valva Ahmed – este un dispozitiv format dintr-un tub de drenaj din silicon si corpul valvei/rezervor din polipropilena care conţine o membrană din silicon.

Este indicata pentru tratamentul glaucomului la care precedentele intervenţii chirurgicale sau tratamentemnu au fost eficiente, sau din experienţa este cunoscut faptul ca acestea nu dau randament. Printre tipurile de glaucom tratate cu aceasta valvă se număra: glaucomul neovascular, cu unghi deschis care nu răspunde bine la tratament, congenital sau infantil si glaucomul rezultat din afachie sau uveite.

b. Micro-Shunt ExPress – produs de firma Alcon, este un mic tubulet din oțel inert care este amplasat jumătate în interiorul ochiului si jumătate în spatiul intrascleral, realizănd o evacuare continuă a umorului apos. Se utilizează în cazul glaucoamerlor cu unghi deschis, fiind superior trabeculectomiei datorită ratei de complicatii mult mai reduse.

c. Micro-shunt-ul Preserflo – produs de către compania japoneză Santen este un dispozitiv de drenaj al umorului apos, indicat pentru reducerea IOP în ochii pacienților cu glaucom primar cu unghi deschis, unde IOP rămâne necontrolată în timpul tratamentului medical maxim tolerat și/sau în cazul în care progresia glaucomului necesită intervenție chirurgicală. Acest dispozitiv este introdus printr-o procedură chirurgicală „ab externo” și este realizat dintr-un biomaterial foarte inert numit SIBS, care are un istoric de utilizare de 15 ani în stenturile coronariene.